ナラティヴ・カフェ Narrative Cafe

Diabetes Cafe:糖尿病診療におけるナラティヴ・アプローチ

ナラティヴ・カフェ Narrative Cafe header image 2

結果にコミットしてくれる患者さんを育てる

10月 10th, 2017 · No Comments · 糖尿病療養指導

今日は、処方変更の結果を、医師と一緒に心配してくれる患者さん達の話題です。

医学的な事項を患者さんが理解できる言葉で説明して、患者さんに自己決定してもらうことを『インフォームド・チョイス』と言います。詳しくはスライド(クリックで拡大)を参照していただきたいと思いますが、「医師が『患者』を管理する」と考える伝統的な診療スタイルではなく、「患者さんが『糖尿病』を管理する」と考えます。従って、患者は医師に従う存在ではなく、医師の協力のもと、最終的には自分自身で決定する存在であると考えます。こうした関係では、医師には患者が自己決定できるようになるまで、分かりやすく説明する義務が生じます。

そして、インフォームド・チョイスを徹底して、決定共有を推進する外来では、患者さんが「結果」にコミットし、医師と一緒に心配してくれるようになります。

メトフォルミン(商品名メトグルコ)は2型糖尿病治療の中核薬剤です。250mg錠=9円90銭、500mg錠=16円70銭と安価な薬ですが、多くのエビデンスを持ち、世界中の糖尿病医からもっとも信頼・尊敬されている薬剤のひとつです。メトフォルミンは投与量に依存して血糖降下作用を表しますが、腎排泄性薬剤なので、腎機能に応じて減量しなければなりません。従って、糖尿病医が毎日経験していることは「腎障害のある患者さんのメトグルコ投与量の調整」です。

例えば、A1c>9%の患者さんのメトグルコを漸次増量し、A1cを改善させることに成功すると、その後 腎機能が悪化してくることがあるし、反対にeGFR<50となって、メトグルコ500mg/日へ減量すると、メトグルコ著効例(responder)の患者さんの場合、一気にA1cが上昇してくる場合があります。
このように、メトグルコ投与量と連動する「A1c値」と「血清クレアチニン(eGFR)」は糖尿病医を悩ませる、もっともありふれた問題で、診察の際、いつもA1c値とeGFR値という2つの検査値を眺めながら溜息をつくことになります。
しかし、僕の外来では「腎機能とメトグルコの関係」を詳細に説明し、理解してもらう努力をしています。そうすると、その説明を理解できる患者さんは、メトグルコ投与量変更後の結果について、医師と一緒に悩み、心配してくれるのです。
例えば 腎保護のためにメトグルコを減量した患者さんの場合、次の診察時、患者さんの方から「前回、メトグルコを減らしていただきましたが、今日の私のA1c値は大丈夫でしょうか?」と尋ねてくれます。
また「血糖コントロールが悪化したため、やむを得ず、メトグルコを増量した場合も、「先生、前回メトグルコを増量しましたが、今日の私の腎機能は大丈夫でしょうか?」と尋ねてくれます。そして「腎機能、悪化していませんよ」と答えると「あぁ〜、良かった!」と胸を撫で下ろして下さいます。
このように、患者さん自身が医師と一緒になって、処方変更の結果にコミットしてくれる訳です。

僕は処方変更の結果にコミットしてくれる、こうした患者さんを本当に頼もしいと感じています。

スライドを参照して下さい(クリックで拡大します)。

2つのスタンス.001

Tags:

No Comments so far ↓

There are no comments yet...Kick things off by filling out the form below.

Leave a Comment

You must log in to post a comment.