ナラティヴ・カフェ Narrative Cafe

Diabetes Cafe:糖尿病診療におけるナラティヴ・アプローチ

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文化人類学者「磯野真穂さんのセミナー報告」

7月 16th, 2018 · ナラティヴ・アプローチ(病いの語り、意味), 医療人類学(病い体験、illness)

テーマ:ナラティブを深める:語りを学問するために

7月14日、文化看護学会が主催する文化人類学者・磯野真穂さんのセミナーが聖路加国際大学で開催され、参加してきました。2時間のセミナーですので、その内容を忠実に再現すると膨大な内容になってしまいますので、僕なりの視点でまとめてみました。

■ナラティブについて考えるその前に

看護領域で質的研究を教え始めて気づいたことが3つあるそうです。これを伝えるとき、「これから看護領域の研究手法についてディスる訳ですが・・」で始められたので、会場がどっと笑いに包まれました。彼女はこういう伝え方がとても上手です。僕もナラティブを語るとき、医師の99%、看護師、薬剤師、その他の医療従事者の80%は実証主義的認識論に立っているので“半端ない”アウェイな環境で語るわけですが、こんな風に笑いを取りながら語り始めたいものだと関心しました。

1)作法を重視する。

2)カテゴリーが好き:研究論文の84%がカテゴリー化されていて、エスノグラフィーでさえ、カテゴリー化している。

3)一般化が好き(こだわる)

■実証主義か、構築主義か

磯野さんが示されたスライドがこれです。これは医師を含む理系の皆さんにはやや難解に感じられるかもしれませんが、構築主義の説明として示された「観察者と現実は切り離せない」「手垢のつかない現実は存在しない」「『正しさ』の作られ方への関心」という表現がとてもしっくりきました。
このとき、磯野さんが言っておられたのは、看護の質的研究の中にしばしば実証主義的な要素が含まれるという指摘です。つまり、常に医療者側が正しいという前提に立って、どうやって病者の考えをそれに近づけようかという文脈が見受けられるという指摘で、深く同意しました。

磯野真穂さんスライド.001

■ナラティブとは何か?

ナラティブについて解説されました。○と△が出てくる動画を見せて、その映像でみられた「出来事」を経時的に列挙し、その出来事を意味のあるかたちに繋げてお話を作って下さいというワークはなかなか面白かったし、盛り上がりました。

■病いとナラティブ 

今回のセミナーの中でもっとも重要な部分です。
冒頭、磯野さんから「病いをもった人々はなぜ語り続けるのでしょうか?」という問いかけがありました。この問いに対して、僕の頭に真っ先に浮かんできたのはアーサー・W・フランクでした。彼は著書『傷ついた物語の語り手』の中で、「近代とは医学的な語りが他の語りに対して優位に立つ時代」であるとし、それを「語りの譲り渡し」と表現しています。これら病いの語りには「『病む人』は『言葉を奪われている』」という医療人類学的前提があります。
磯野真穂さんは2症例の病いの語りについて解説されました。

○病いの語りのプロット化

摂食障害者の語り(著書『なぜ普通に食べられないのか:拒食と過食の文化人類学』からの引用
摂食障害の当事者ミーティングに参加後、語りが大きく変容した事例。
当事者ミーティングで他の当事者が「親子関係」について語ったが(親子関係が摂食障害の原因という病因論が支配的なストーリーの1つ)、彼女は南米での体験について語った。しかし、他の当事者の親子関係のナラティブを聴いてから、彼女の語りが大きく変化します。過去に語った自分の語りを大きく修正し、親子関係のナラティブを採り入れたストーリーを語り始めます。

つまり、僕たち医療者は病者の語りを聴くとき、その語りが「かれらの文化の中で読んだことのあるストーリーを採り入れて、大きく変貌することがある」ということに注意する必要があるということ、つまり、「病いの語りを1人の個人的主観の産物として捉えることは誤りであり、病いの語りは、それが語られるネットワークの中で、苦悩がどう定位されるかという問題をはらんでいる」という極めて重要な指摘をされました。
○病いの仮定法化

乳がん患者の語り(DIPEx Japanの語りからの引用

ホルモン受容体マイナスの乳がんであるため、抗がん剤しか効かないと説明された患者が、他の患者からは「ホルモン療法をやらなくていいなんて、うらやましい」と言われながらも、抗がん剤しか有効な治療法がないと言われたことが不安で、高価で標準治療推進派医師からは“いかがわしい”と批判される代替療法を受けるに至った語りを紹介しました。
磯野さんは、この語りについて、以下のような解説をされました。自分の病いについてすでに諦めている患者に仮定法は起こりません。しかし、病いの最中で必死に治療を求める人は「将来とんでもないことが起こったらどうしようか?」という仮定法化がしばしばみられます。そして、これが相矛盾するような治療法を同時に求めることの説明にもなると。そして、彼女が選択した代替療法という選択が標準治療を推進する場で提示されることが出来なかったのだろうか?と参加者に訴えました。「標準治療で90%助けられる」と言われても、それは確率論なのだから、やはり患者は残りの10%を怖れます。僕は以前から、代替医療を非倫理的医療であると一方的に糾弾する専門家の姿勢に疑問を感じていたので、彼女の意見に深く同意しました。

以上、磯野真穂さんのセミナーのすべてではありませんが、その内容を、あくまで杉本の独断と偏見による編集作業を経たものをご報告させていただきました。

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1型糖尿病患者としての専門性を磨く(講演速記録)

7月 5th, 2018 · 1型糖尿病, カーボカウント

2018年7月1日、東京衛生病院7階カフェテラスで『1型糖尿病患者さんとそのご家族のためのランチ会』を開催しました。当院通院中の1型糖尿病患者さんとそのご家族が対象です。

ランチ会タイトル.001

 

 

 

 

 

 

 

 

当日のプログラム

第1部:講演会
講演1:杉本正毅「1型糖尿病患者としての専門性を磨く」
講演2:一神秀介さん「カーボカウントと僕が辿った道のり」
講演3:岡田果純さん「飛騨高山ウルトラマラソン-人生山あり谷あり」

第2部:先輩1型糖尿病カップルからの応援動画メッセージ観賞会

今日は「ランチ会速記録」から僕の講演内容をご紹介したいと思います。

■専門性とは?

①技術的専門性 ②内面的な専門性
→1型患者さんが幸せに生きていくためには、最終的には内面的な専門性の方が大事だと思う(観客:真剣なまなざし)。

発症したばかりの1型糖尿病患者は綱渡りの連続。
ご家族からすると、奥さん元気だしって感じで理解できないかもしれませんが(観客:笑)

ご家族向けに糖尿病の病態を説明。食事を食べる→インスリン分泌→肝臓および筋肉の糖取り込み&グリコーゲンとして貯蔵→血糖値の低下。運動→末梢の筋肉のグリコーゲンが分解して糖を消費→膵臓からグルカゴン分泌→肝臓のグリコーゲン分解→糖放出→筋肉の糖取り込み。。。

健常者はこうした複雑な反応がすべて自動的に行われているのです。でも1型の患者さんは自分の頭で考えて自分で行わなければなりません(観客:真剣なまなざし、うなづき)。

健常人は自分のことが信じられなくても、自分の身体が信じられないということはないでしょう。しかし、1型糖尿病という病気は自分の身体が信じられない、という経験をすることになるのです(患者さんたち:深いうなづき)
→だから脳内膵臓移植をすることが大事!=Think like a pancreas

「とっても大切なkey messageなので、僕に続いて、皆さんも大きな声で復唱して下さい」

「think like a pancreas!」 みんなで一緒に読み上げる。ぴったり息が合う。

膵臓のように考える今日、皆さんに伝えたい最初のメッセージは「膵臓のように考えなさい!」です。
このことが1型糖尿病と2型糖尿病を区別するもっとも大切な違いなんです。
1型はとにかく“膵臓が考えるように考える事ができる”ようになれば良いのです。

 

 

 

■1型糖尿病患者の技術的専門性

脳内膵臓移植をする上で必要なのがカーボカウントというスキルです。
医者が糖尿病を管理するのではなく、患者さんが主体的に行う。医師はそれをサポートする。
1型患者さんにとってカーボカウントは食事療法というより、インスリン療法の一部なのです。
食品交換表に準拠していても、糖質量は大きく異なります。
高カロリーだけれども糖質量58gの洋食メニューと低カロリーだけれど糖質量95gの和食を例に、I/C比 1単位/カーボとした場合、それぞれのインスリン必要量は「6単位」「9.5単位」となり、カーボを正確に見積もることが大切であることを示す。
各栄養素が血糖応答に与える影響(観客:身を乗り出して話を聞いている、真剣なまなざし)
超速攻を打つ時は炭水化物量を参考にします。
しかし、3時間以降のコントールはたんぱくと脂質の影響を受けるので、SMBGを使って経験を積みながらコントロールしていく必要があります。
ぶっかけうどんと天ぷら月見山かけうどんの例を用いて、栄養素ごとの血糖応答について説明。
食事を見る度に自然とこんな風に考えることが “Think like a pancreas”を実践するということです。
(観客:分解して考えるという例がわかりやすかったのか、深いうなづき)
インスリンカーボ比を用いれば、血糖値のピークはコントロールできるが、脂肪と蛋白の影響をコントロールするのは難しい。
カーボカウントは糖質量のみに合わせたコントロールなので、脂肪とタンパク質のコントロールは個人の経験でやっていく必要がある(ベテラン患者たち:深いうなづき)。
食べたい料理に合わせて上手にインスリンを合わせるのがType1スタイルです。
かんたん糖質計算法を紹介。
肉じゃが、オムライスの例を出して説明。カーボカウントはカロリー計算よりも簡単であることを実演。
コンビニ弁当を買った時などはいきなり答え(成分栄養表示)をみないで自分で計算してから、答を確認して、正確に糖質を見積もるトレーニングをしてほしい(観客:うなづき)。

■1型DM患者の内面的専門性

1型になると技術的な部分の問題、身体的な問題、スピリチュアルな問題が出てくる。

2型との混同などによる誤解に1型患者は一番傷つく(患者さん:深くうなづく)。

家族にも「糖尿病なのに甘いものを食べていいの?」といわれてしまったりすることがある、、、

自己免疫性高血糖症など1型糖尿病という名前を変えようという患者さん側の運動もあるが、まだ改名には至っていない。

その人に合わせたインスリン治療をすれば良いが、医療者によっては正論を言う人もいる→糖尿病治療に正解・正論はない。
自分の気持ちがわからないまま、病気と向き合っている患者さんも多くいる。
なぜ頑張らないの? なぜもっと血糖測定をしないの?
そう言われても、僕にもわからない。医療者の助言はすべて今の僕にとっては気が重い。
こういう若者に対して、どのように向き合ったら良いのか?それが全国の医療従事者が抱えている大きな課題です。

絵本の紹介スライド.001 1型糖尿病で摂食障害になってしまう患者さんは多い。その患者さんが書いた絵本を紹介。(先生;時間があと8分しかない…観客;笑)
ステキな絵を描いてくれたヒロインは増田さんという少女です

 

最初は模範的な患者さんであった増田さん。
褒められるのが嬉しくて、とっても頑張った。
でも次第に家族が病気のことを心配して干渉し てくる、彼女から美味しいものを取り上げるようになった。

2型DMと間違われる 周囲からは2型と混同され、誤解をされ、とても傷ついた。とくに家族にもわかってもらえないのが許せなかった、、、(観客:真剣なまなざし、うなづき、悲しそうな表情)
そこから隠れて食べるようになり、過食に。そして爆発。

 

 

 

 

2回からばらまくある日、彼女は毎日記録していた血糖測定記録を2階からばらまきます。

お母さんも悲しそうにするし、腫物にさわるようになってしまった。お母さんの傍にいたいのに今はそこが一番辛い場所に・・・。もう行き場がなくなった。
→九州大学心療内科へ入院。

 

 

心療内科にいき、痩せれば糖尿病になる前の自分になれると思っていたが、それが自分の思い込みと気づき、家族面談も経て家族との関係も修復された。

完璧主義の彼女、痩せたら、発病前の自分に戻れると思っていた増田さんは先生との面談によって、ようやく新しい自分を発見します。

■参考資料

「糖尿病 こころの絵物語」時事通信社出版局、絵 増田さゆり、文 瀧井正人、編集 日本糖尿病協

 

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ナラティヴ・アプローチによる禁煙支援

5月 29th, 2018 · ナラティヴ・アプローチ(病いの語り、意味)

5月27日「動機付け面接(MI)」のセミナーに半日だけ参加しました。その祭、禁煙支援の面接事例の演習を学習しました。そこで、MIのテクニックの考えも採り入れながら、思いつきですが、ナラティヴ・アプローチ(NA)による禁煙支援の実際を考えてみました。いかがでしょうか?

■医学モデルの相対化

患者と医師の立場の違いを超えるためには、医師自らが自分の解釈モデルに固執することを止め、それ(患者の考え)もひとつの考えと、自分の考えを相対化して、患者に示すことが、対話を発展させるためにとても重要です。

もしも皆さんが「喫煙は健康に悪い」と思いながら、相談者と接しているとしたら、あなたは心の中で無意識にこう思っている筈です。
「自分は正しくて、相手は間違っている。だから、なんとかそれを正さなくてはいけない」と。こうした「上から目線」は相手に無言のプレッシャ−となって伝わります。→MIでいうならサステイン・トークを誘発しやすくなります。
でも「喫煙は健康に悪い」という意見はあくまで【医学的観点】であり、それは様々な物差しの1つに過ぎないと考えて、喫煙者の生き方に十分に敬意を払いながら、患者さんと向き合うなら、2人の対話空間は大きく広がり、対話が促進されます。

■相対化スキルの対話例

例えば、こんな風に切りだしてみたらどうでしょうか?

「Aさんは心筋梗塞になってもタバコを止めたくないのですよね。私たち医療従事者はどうしても健康を中心に考えてしまうので、タバコを吸っている方を見るとついつい禁煙を勧めたくなってしまいます(^^;)。でも、きっと愛煙家の方にしか分からないタバコ愛というものがあるんでしょうね。もしも差し支えなければ、それを教えていただけませんか?例えば、ニュースキャスターの筑紫哲也さんはこんなことを言っていましたね。
「百害あって一利なしと言うけど、文化は悪徳が高い分、深い。(たばこは)人類が発明した偉大な文化であり、たばこの代わりはありませんよ。これを知らずに人生を終わる人を思うと、何とものっぺらぼうで、気の毒な気がしますね。肺がんに直結しているようだけど、たばこは引き金で、本当の原因はストレスなんです」

「タバコで死ぬのなら本望だ」とも受け取れる彼の言葉は負け惜しみのようにも聞こえますが、でも“究極のタバコ愛”の表明のようにも思える訳ですよね。

「Aさんは筑紫哲也さんの言葉に深い共感を覚えますか?それともAさんの場合は筑紫哲也さんとは違ったタバコ愛ですか?その当たりのお気持ちを差し支えなければ教えて下さい」

このように聴かれたら、本当の愛煙家なら、感動して、自分のタバコ愛をとうとうと語り出すかも知れません。中には「共感はしますが、私は肺がんになっても吸いたいとは思いませんね」という人もいるかもしれません(→MIならチェンジ・トークに繋げることができます)。しかし、中には「彼は私の気持ちを代弁してくれています。私がタバコを吸い続けざるを得ないのはまさにこのタバコ愛ですよ。でも、やっぱり彼も心の奥底では肺がんで死にたくはなかったと思いますね」と言うかも知れません。

■まとめ

このように愛煙家のタバコに対する「意味付け」が溢れ出すような対話を導くことに成功したら、仮にすぐに禁煙行動に繋がらなかったとしても、私たちの相手の説明モデル(禁煙継続の理由)に対する敬意が、患者さんに新しい気づきや新たな妥協点を見出す可能性を高めることができるのではないかと考えます。
このようにNAは「スキル」というよりは「態度・姿勢」が問われるアプローチと言えます。

長文にお付き合いいただき、有り難うごいざいました。

 

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1型DM女子からの質問にどう答えますか?

5月 9th, 2018 · 1型糖尿病

ある日、発症して数ヶ月の1型DM女子(独身)から次のような質問を受けました。

「先生、1型DMの人はだいたいHbA1cを何パーセント以下にしなければならないのですか?」

皆さんなら、どう答えますか?
僕は思いつくまま、だいたいこんな感じで答えました。

A1cが何パーセント以下が良いか?
う〜ん、それは人それぞれでしょう。
8%以下ならOKって思っている人もいる。
そうかと思えば、「俺は健常者には絶対に負けたくないから6%未満にするんだ」と言う人もいるかも・・・。
「幸福なときには6%以下、人生、辛くなったら7%以下なんて無理だから、まぁ8%未満をめざせばイイさぁ」という人もいるかもね。

君に向かって「A1c<7%をめざしましょう」って言うことは簡単だよ。
でも、それって、どこか『正しい人生』みたいな響きがあると思うんだよ。
つまり、女の子は大学を卒業したらOLになって、遅くとも29才までに結婚して、30才で第1子を産む。それが『正しい人生』みたいな響きだよ。
『正しい糖尿病管理』は『正しい人生』『正しい食事』という表現と同じくらい胡散臭い表現だ。

その人がその人らしく生きていくことが目標でしょう。
A1cの目標値もそれと同じ。

彼女は「なるほど〜、A1cは何パーセントが良いっていう正解はないってことですかね」と言ったので、僕は答えました。

そう。それは、君が等身大の君として、一生懸命生きながら、自分で見つけていくものです。

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ナラコロ事前ミーティング

3月 4th, 2018 · お知らせ, ナラティヴ・アプローチ(病いの語り、意味)

第6回 ナラティヴ・コロキウム
2018年3月11日9:30〜12:30
自主シンポジウム:病いの語りを臨床にどう活かすか?
今日は法政大学市ヶ谷キャンパスポワソナードタワー16階で、このシンポジウムに参加する5人のメンバーが集まって、シンポジウム内容について事前ミーティングを行いました。
互いに専門や立場は違っても、初対面とは思えないくらい、楽しく和気藹々と討論することができました。法政大学の鈴木智之先生はアーサー・W・フランクの名著『傷ついた病いの語り手』の翻訳者です。当日は社会学の立場から病いの当事者を代表して、医療の現場に対して厳しいコメントを頂けることを期待しています。患者の言葉や体験が尊重され、医療専門職と患者がcollaborateできる社会を実現する為の第1歩となることを祈念しています。
当日、ご都合の付く方は是非駒澤大学深沢キャンパスまでおいで下さい。
メンバーは以下の5名です。
杉本正毅 バイオ・サイコ・ソーシャル糖尿病研究所
「医療人類学の立場から”患者中心医療”について提言する」
能勢謙介(任意患者団体 マイスター・ジャパン共同代表)
「1型糖尿病患者会代表の立場から医療専門職に伝えたいこと」
濱 雄亮(東京交通短期大学)
「1型糖尿病者における病いの語り:医療人類学の立場から医療者に期待すること」
中村英代(日本大学文理学部社会学科)
「依存症者における病いの語り―ナラティヴ・アプローチの立場から医療専門職に伝えたいこと」
鈴木智之(法政大学社会学部社会学科)
「臨床社会学の立場から臨床家への提言」

http://tomishobo.com/naracollo.html

 

 

 

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