ナラティヴ・カフェ Narrative Cafe

Diabetes Cafe:糖尿病診療におけるナラティヴ・アプローチ

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物語の医療の時代を創りたい

3月 2nd, 2017 · ナラティブ・ベイスメント・メディスン

■『がんが自然に治る生き方』:どうしても生きたい理由を持つ

ケリー・ターナーという人の『がんが自然に治る生き方』という本があります(2014年11月出版。プレジデント社。原著は同年4月出版)。著者は本書の中で、『がんが自然に治る生き方』9箇条というものを紹介しているのですが、この中でもっとも心に響いたのが「どうしても生きたい理由を持つ」でした。これは末期ガンになってから考えるよりも、今から考えておくべきテーマではないか!と思った訳です。今の僕が末期ガンになったら、すぐに諦めてしまいそうな気がします。

この話を糖尿病専門外来の診察の中で2人の患者さんに話しました。
1人の患者さんは10.0%→9.0→8.1%と順調に改善していたA1cが、今日初めて8.0%と足踏み状態になった方でした。
中年の独身女性で、少し生きることに疲れた様子にみえました。そこで昨夜の話をしました。

こんな感じで紹介しました。

末期ガンから生還した人たちを面接研究した人が、その著書の中で、末期ガンから生還した人の9箇条というのを書いているんですね。その中で僕は9番目にあった「どうしても生きたい理由を持つ」という項目にピンと来たんですよ。
著者がもっとも印象的であったという患者さんのエピソードを書いているです。その人は科学者なので、毎朝寝室から聞こえる小鳥の囀りに関心を抱いて、「朝の小鳥たちが、なぜ日の出のちょうど42分前からさえずり始めるのか?という理由を科学的に探求し、「木々が光合成を始めて、そこから放出される酸素に反応しているのではないか」と気づいたんです。そして「鳥が鳴き始める日が昇るまでの42分間の空気は特別に新鮮なものであり、ガンが転移した自分の右肺にとっても良いものであろう」と推論するんですよ。つまり、彼は小鳥の囀りから、早朝の空気を吸い込むことで、肺に転移したガンが治るかも知れないという物語を紡いだんですね。

末期ガンを宣告された人って、会社が倒産し、自己破産した人に当てはめることもできるでしょう。
そんな状況に立たされても、この患者さんなら決して絶望しないで、希望の物語を紡ぐことができるんではないかと思うんですよ。苦しいときに、どんな物語を紡ぐことができるか!が問われていると思うんですよね。だから、糖尿病治療がうまくいかないときこそ、どんな物語を紡ぐことができるか?それが問題ですね。

■「先生の今日のお話、マジックです!気持ちがとても軽くなりました」

彼女は診察室を出るとき、こんな風に言いました。
「今日の先生のお話、まるでマジック!」
「気持ちがとても軽くなりました!」
「次回はすごく血糖値を改善させて来たいと思います」

医師は病んでいる患者さんに対して、どんな物語を語るか?
患者さんは病い体験から、どんな物語を紡ぐことができるか?
それが問題なのだと感じた瞬間でした。

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患者中心であるとは どういうことか?No3

2月 4th, 2017 · 患者中心主義, 糖尿病療養指導

医師が考えるPatient-Centered Careと患者が希望する医療

医療専門職はその職種によって、Patient-Centered Careに対して、それぞれ異なった優先順位を持っています

しかし、それは患者が希望する医療と一致しているでしょうか?

ここでは、医療者が考えるPatient-Centered Careを、患者の希望する医療に近づけ、真のPatient-Centered Careにするためにはどうしたら良いのか、考えてみました。

■医師が考えるPatient-Centered Care

多くの医師は患者の希望を優先することよりも、「血糖改善」や「体重減少」を達成することを優先し、臨床疫学的な根拠のある治療法がPatient-Centered Medicineであると考えます。

そのために多くの医師が「カロリー制限」を指示し、一部の医師は「糖質制限」を強く求めます。しかし、ほとんどの患者は「カロリー制限」も『糖質制限』も望んでいないということに気づくことはとても重要です

患者が血糖管理よりも自分らしい生き方(慣れ親しんだ食事やライフスタイル)を望んでいるのか、あるいは自分らしい生活を犠牲にしても、とにかく早く血糖値を下げたい、体重を減らしたいと望んでいるのか?を明らかにする必要があります。

 

自分らしい食生活を優先して欲しいと願う患者に「カロリー制限食」や「糖質制限食」を求めると、医師−患者間のNegotiationは不調に終わり、アドヒアランスの向上は期待できません。

このような場合は「糖尿病にあなたの生活を従属させるのではなく、あなたらしい生き方、食べ方に糖尿病薬物療法を合わせてみませんか?」という切り口で、薬物療法によって、患者の望む食生活と血糖管理との両立を図ることを提案して欲しいと思います

 

しかし反対に、自分らしい生活を犠牲にしても「血糖コントロールの改善」や「体重減少の達成」を強く求める人たちもいます。そして、こうした人々の多くが『糖質制限食』を希望しています。

このような場合、医療者は糖質制限食に対する自分自身の評価は脇に置いて、自分自身の努力で、糖尿病を改善したいという患者の熱意を評価し、尊重しながら、糖質制限食以外の食事管理法についても紹介し、患者の自己決定に委ねます。

患者のアドヒアランスを最大に高めるためには、それぞれの食事管理法を公正に伝えながら、患者の自己決定に委ねることがもっとも重要であるし、このようなプロセスを経て、患者との良好な信頼関係を構築しておけば、たとえ糖質制限食がうまくいかなかった場合でも、引き続き指導を継続し、代替案を提示することができます。

 

また同じ糖尿病治療を優先する患者であっても、「血糖管理を優先する人」と「体重減少を優先する人」に分かれることにも留意すべきです。

体重減少を優先する患者にはインスリンよりもGLP-1アナログ製剤やSGLT2阻害薬を提案する方が、患者のアドヒアランスが高まることが期待できます。

またライフスタイルや価値観(仕事優先、美味しさと血糖管理の両立)を求める患者にはGLP-1アナログ製剤やweekly製剤、経口薬を併用したBOTなどを提案します。

 

■看護師が考えるPatient-Centered Care

看護師がしばしば遭遇する場面に「飲酒指導」が挙げられると思います。運動不足と大量飲酒が糖尿病の悪化の主たる要因であると考えられる場合、多くの医療者は医学的な物差しに基づいて、禁酒、節酒、休肝日など無理な生活改善を要求し、従うか従わないかという二者択一的な選択を迫る場面がしばしば見受けられます。

ここでも飲酒がその患者の人生に果たす役割を聴き出しながら、無理なく確実に実行できる目標を見つけることが求められます。

 

■管理栄養士が考えるPatient-Centered Care

管理栄養士は職業柄 栄養バランスや食事の質を大切にします。そして、患者が、身体が喜ぶ、健康的で美味しい食生活へシフトして欲しいと願います。しかし、食文化は生まれ育った環境を通じて、長い年月をかけて形成されるもので、なかなか一朝一夕に変えることは容易ではありません。

 

私はいつも患者さんに対して、“美味しさにこだわった食生活を送ることの大切さ“を訴えていますが、中には「食べ物の味にはこだわらない、お腹がいっぱいになればなんでも良い」という人もいて、人が食事に求めるものはひとり一人異なるということを痛感しています

 

効果的な食事指導を行うためには、患者が食事に求めるものが何か?に着目しながら、その方の「食文化」を理解することが求められます。そういう意味からも「好物」を聴き出すことは患者の食文化を理解するのに役立ちます。
しかし、やはり最後は「食育的な要素」を取り入れていくことが必要であると痛感しています。

 

■結語

文末の表のA、Bは【より病気中心】、C、Dは【より患者中心】となっています(クリックで拡大)。

医療従事者はその専門性故に、血糖管理、体重管理、栄養バランスといった医療優先の指導に傾きがちです。

しかし、患者の文化的な背景や価値観などに配慮することで、患者との対話が促進され、お互いがお互いの考え方に影響を受け合う治療的関係を構築し、医療者にとっても患者にとっても最良の結果を生み出すことが可能となると信じたいと思います。

結局、患者中心医療とは、

医療者が「患者が望む医療」を聴き出し、それを尊重し、医学的な観点と摺り合わせ、患者との合意形成をめざす医療である

と言い換えることができます。

合意形成の過程で「こうあるべきである」といった医療専門職の理想が通らない場合もあると思いますが、患者のアドヒアランスが最大となるような提案をしていくことをめざすべきではないかと思います。

医療者が考えるPatient-Centered Care.001 クリックで拡大します

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患者中心であるとは どういうことか?No2

1月 29th, 2017 · 患者中心主義, 糖尿病療養指導

【連載2回目】Patient-Centeredで何を優先するのか?

第1回目でPatient-Centeredをどのように定義づけるか?が患者中心の療養指導を議論する上でとても重要であり、また患者とのコミュニケーションの質を高め、お互いがお互いの考えに影響し合う治療的医療者−患者関係を構築することが、患者中心のケアをもたらす上で重要であることを書きました。

今回はさまざまな意味付けをされているPatient-Centeredという言葉を分類してみました。この分類は、患者のパフォーマンスを最大限に高めることで、アウトカムを改善していくためには、何を優先するべきか?がPatient-Centered Diabetes Careであるという立場からリストアップしたものですが、さまざまな観点が考えられます。

医療従事者は自分が考えるPatient-Centeredな物差しが、患者の希望に沿うものかどうかを確認することが求められるのではないか?と思います。

A.Medicine-Centered Care
正確な患者の病態診断に基づいて治療を行うことが、患者の希望に合致すると考えられるケース。Medicine-Centered Careを、患者が何を優先するかによって、さらに4つに細分してみました。
A-1:Priority to Glycemic Control (血糖改善効果を優先する)
A-2:Priority to Weight Reduction(体重減少効果を優先する)
A-3:Priority to CVD Risk Reduction (動脈硬化リスク低減効果を優先する)
A-4:More flexible、More easy to practice(より柔軟で実行しやすいことを優先する)

B.Evidence-Centered Care
エビデンスを最優先することが、患者の希望に合致すると考えられるケース。これは糖質制限食の実践者などに多いですね。

C.Life Style-Centered Care
患者の嗜好、ライフスタイルなど患者の文化的な背景をもっとも優先することが、患者の希望に合致すると考えられるケース。
D.Value-Centered Care
患者の価値観をもっとも優先することが、患者の希望に合致すると考えられるケース。

D-1:食のQOLを重視する文化(美味しさ、満腹感)
D-2:美味しさよりも痩せることを優先する文化
D-3:何よりも血糖値が上がらないことを優先する文化

D-4:健康よりも仕事を優先したいという文化

■結びの言葉

以上、Patient-Centeredという言葉に込められた様々な意味をリストアップしてみましたが、まだ他にもあったらコメント下さい。医療専門職はみんな患者中心医療をめざしていながらも、優先すべきものが異なるために、医療者自身が対立したり、また医療者の思いが患者に理解されずにすれ違ってしまっていることが分かります。

つまり、私たち医療専門職は自らが考えるPatient-Centered Careで優先したいものが、患者の求めているものと一致するかどうか?を慎重に見極め、一致しなければ、患者の考えを尊重しながら、Negotiationを図ることが重要であることが分かります。

次回は、医療者が考えるPatient-Centered Careと患者の希望との乖離を埋めるためのヒントについて解説したいと思います。

Feelings and Expressions

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患者中心であるとは どういうことか No1

1月 29th, 2017 · 患者中心主義

実は「糖尿病医療における患者中心医療の重要性」というテーマのWeb Conferenceを担当することになりました。そこで、少しずつ自身の考えを整理してみようと考えました。続くかどうかも分かりませんが書いてみます。ここでは主に食事療法(食事指導)を念頭に置いています。

【連載1回目】Patient-Centeredという曖昧な言葉を定義づけることの大切さ
どうやってPatient-Centeredという曖昧な言葉を定義づけたら良いのでしょうか?
皆さんはPatient-Centeredという言葉で何を思い浮かべますか?
患者の【希望】を中心に考える?
患者の言いなりになるのがPatient-Centeredであると考える人はいないだろうと思います。
医療者が、自分が信じる【患者にとって最良の選択】を提案し、可能な限り 患者の希望に添うように交渉する(ネゴシエーション、negotiation)という言い方が近いのではないだろうか?

このnegotiationのプロセスを省いて、患者に対して、自分が考える医学的ベストな選択を求める医師が大多数であるという現実を考えたらnegotiationをすることだけでも、素晴らしいことではあると思います。

しかし、Patient-Centeredをめざす者同士の意見対立は悲しい。
Patient-Centered Medicineを掲げる医療者のひとりとして思うこと・・・、
それは、すべての医療者が、より多くの患者さん(100%とまではいかなくても大多数の患者さん)と糖尿病療養行動や治療について、楽しい対話ができるようになって欲しいということです。

楽しい対話が生まれることがPatient-Centered Careの実現にとって必要不可欠なことだと思うからです。
そのために重要なのが、どのようにPatient-Centeredを定義づけたら良いのか?という問題です。
そこで、この点について考えを巡らせてみたいと思います。
続くかどうか分かりませんが、僕自身の思考を拡げる意味でも、Patient-Centeredについてご意見のある方はコメントを下さい。コメントの数だけ、思考の空間が拡がると思うからです。

Feelings and Expressions

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「自分が飲むお薬を自分で決めることで、お薬が効果を発揮するということがあるんですか?」

1月 22nd, 2017 · 患者中心主義, 糖尿病療養指導

患者さんの『自己決定』を尊重する
〜薬嫌いな女性への決定共有アプローチの一例〜

ヘモグロビンA1c 7.0%が8ヶ月間続いているけれど、薬を希望しない患者さんとの対話です。実際の症例の意味が損なわれない程度に、事実にフィクションを加えています。この対話を読んでいただくことで、患者さんが自分で決定すること(『自己決定』)の重要性をご理解いただけると思います。前回の診察の際、僕はその患者さんに「ご自分の糖尿病を少しでも実感として理解してもらうために自己血糖測定の導入を勧めました。その後、彼女は自己血糖測定器を自費購入し、血糖測定の結果を持参して、僕の外来を受診されました。この日のヘモグロビンA1c は6.9%でした。

以下、Dr = 私、Pt = 患者さんです。
Dr「この2ヶ月間の生活について教えて下さい」
Pt「食事には注意していましたが、寒いので運動が全然できませんでした」
Dr「血糖測定はしてみましたか?」
Pt「はい。食後血糖値が200mg/dLを大きく超えていました」
Dr「確かに食後血糖値200mg/dL以上が多いですが、どう思われましたか?」
「特に3日目の夕食後血糖値は食前血糖値に比べて、100mg/dL以上跳ね上がっていますね」
Pt「え〜、そのときはさすがにショックでした」(俯く)
「やっぱり薬を飲んだ方が良いのでしょうか?」(心配そうな表情)
Dr「さぁ、どうでしょうね。それはあなたが糖尿病治療に何を望むか?によって違うと思います」
ここで医師は「薬を飲む飲まないを決断する主体はあくまで『患者』にあること」を強調しています。

Dr「実際に血糖測定をしてみてどう思いましたか?食後血糖値が200mg/dLを超えたときは食べ過ぎたと思いましたか?」
Pt「いいえ、自分としては注意していたつもりでした」(困った表情)
Dr「もしも、あなたが食事をもっともっと制限できる。それは決して苦痛ではない。もっと努力すれば、きっとA1cを改善できるとお考えなら、薬は要らないと思います」
Dr「でも、もしもあなたが人生をもっと楽しみたい、食事の質を高めたいというお考えなら、薬を飲むことも良い選択だと思いますよ」
ここで医師は、薬を飲むという立場と飲まないという立場、それぞれの正当な理由を公正に患者さんに伝えることで、患者さんに主体的に考えるように促しています。

Pt「実は、私の父も糖尿病で、叔父は血液透析を受けています。だから合併症についてはとても心配しています」
Dr「そうなんですか?それなら薬を飲んでみませんか?」
Pt「お薬を飲み始めたら、糖尿病が良くなって、また薬が不要になるということはあるのでしょうか?」
Dr「それはCase by Caseですが、とても太っている方が大きく減量に成功することで薬が要らなくなることはしばしば経験しています。でもあなたのように痩せ形の方の場合、それは難しいかも知れませんね」
Pt「そうですか。でも、お薬、飲んでみます」(決心した様子)
Dr「分かりました。よく決心して下さいましたね。実は糖尿病のお薬には毎日飲む薬と週1回飲めば良いという薬がありますが、どちらが良いですか?」
Pt「効果は同じなんですか?」
Dr「市販前の調査では同等の効果が確認されています」
Pt「でも週1回の薬って、副作用が強くはないですか?」
Dr「週1回だからと言って副作用が強い訳ではありません」
Pt「どちらが良いのでしょうか?先生、決めていただけますか?」
Dr「毎日が良いか、週1回が良いか、それは医者が決める問題ではなくて、患者さんが決めることなんです。自分で決めるからこそ、その薬は効果を発揮するんですよ。医者に一方的に決めてもらって、受け身的に薬を飲んでいる人はあまり良くならないような印象をもっています」
Dr「つまり、あなたは毎日お薬を飲むから今日1日を頑張れるんですというタイプなのですか?それとも、毎日お薬を飲むことは心理的にとても負担だから、週1回飲めば済むという薬ならとても心理的負担が軽くなりますというタイプなのでしょうか?」
Dr「ご自分で決めて下さい」
医師はあくまで「患者が自分で決断することが大切」という立場を貫いています。

Pt「はぁ、自分が飲む薬を、自分で決めることで、お薬が効果を発揮するということがあるんですか?」
Dr「もちろんです。自分で決めることで、患者さんが糖尿病治療に主体的に関わる決心が生まれます。だから効果が出るんだと思います」
Pt「分かりました。それでは週1回のお薬をお願いします」(笑顔)

【解説】

昔気質の患者さんの中には「薬は医者が決めるもの、患者は黙って、それに従うべきだ」とお考えの方もおられます。しかし、「自分の治療を自分で決める」ためには、当然のことながら、医師の考え方や薬の作用などをしっかりと理解する必要があるわけです。「Q1:その薬は安全ですか?」「Q2:私にその薬が必要な理由を教えて下さい」「Q3:その他のお薬よりも、その薬が一番私に適しているんですね?」・・・。自己決定するとき、患者さんは無意識のうちに、こうした問いかけをしている筈です。
それに対して、医師は例えばQ1に対して「はい、この薬には重大な副作用はなく、使いやすく、そのバランスの取れた薬理作用から、6〜7割の糖尿病患者さんが服用しています」、Q2に対して「血糖測定の結果から判断して、あなたのヘモグロビンA1cが改善しない理由は主に『食後高血糖』に起因していることが明らかです。この薬は食後血糖値のみを改善する薬なので、あなたに最適です」、Q3に対して「この他にも食後血糖値を改善する薬はありますが、副作用が少ない、1日1回服用で済む、低血糖が起こらないなどの理由で、あなたに最適だと思います」などと答える筈です。
このように、患者中心医療をめざす医師は『自己決定』を尊重せざるを得ませんし、自己決定を行う患者は、治療方針の決定により深くコミットすることになります

今日のお話、いかがだったでしょうか?
ご年配の患者さんには「薬を決めるのは先生の仕事だから、俺は関係ない」という方もおられますが、そういう方に限って、飲み忘れが多かったり、忙しくて治療を中断してしまったりする方がおられます。
『自己決定』を大切にする医療は医師—患者関係を大切にする医療であると言い換えることができます。良い医師-患者関係がより良い治療結果を生み出すのです。

今日の患者さんとのやりとりや『自己決定』について、ご意見、ご感想があれば、ぜひ気軽にお寄せ下さい。

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